Den 30 juli 2015 la jeg (Veterinær Katarina ) ut en artikkel på FB-siden til Grim Torv VeterinærHus om behandling av flåttinfeksjon hos hund, med en av våre pasienter som eksempel. Morgenen derpå hørte jeg på nyhetene at flere humanleger hadde behandlet human borreliose altfor lenge og fått reprimande for dette og at veiledende behandlingstid ved human borreliose er ca 2 uker. Dette fikk meg til å stusse veldig.
Veiledende behandlingstid ved borreliose hos hund er nemlig 4 uker.Neste dag på jobb dobbeltsjekket jeg med Legemiddelverkets anbefalinger for behandling av borreliose hos hund, som vi har som prosedyregrunnlag internt ved klinikken. Joda, der sto det doksylin 10mg/kg daglig i 28-30 dager, sist oppdatert i 2014.
Hvorfor denne forskjell i behandlingstid?!Hvis alle hunder med borreliose i Norge konsekvent behandles 2 uker for lenge med doksylin, som er et bredspektrig antibiotikum med stor risiko for resistensutvikling, så vil jo dette kunne gi ganske store utslag i forbruket av bredspektrig antibiotika til hund i Norge, spesielt dersom behandling innsettes på litt løst grunnlag, noe som ikke er helt uvanlig.
Sørlandet Sykehus er kompetansesenter for borreliose i Norge. Jeg ringte derfor dit og spurte om de hadde noen anelse om hvorfor denne forskjell i behandlingstid. Det hadde de ikke, men de henviste meg til Kompetansetjenesten for flåttbårne sykdommer ved sykehuset i Arendal. Der kunne de heller ikke forstå hvorfor hund skulle behandles i 4 uker, men de skulle ta kontakt med Legemiddelverket og be om begrunnelse.Kort deretter ble jeg oppringt fra Legemiddelverket og fikk da vite at de ikke hadde ansvar for anbefalingen som de hadde sendt ut, de hadde bare vært sekretær for den veterinære kompetansegruppen på et tyvetall veterinærer, som hadde utarbeidet protokollet.
Statens Veterinærmedisinska Anstalt i Sverige skriver følgende om borreliose hos hund:«Sykdommen borreliose er uvanlig hos hund i Sverige. Derfor bør man først prøve å utelukke andre mulige årsaker til hundens symptomer. Antistoff mot borrelia kan finnes hos frisk hund og innebærer bare at hunden har vært i kontakt med smittestoffet. Borrelia er en zoonose det vil si den kan smitte fra dyr til menneske.(via flått) Smitte overføres via bitt fra infektert flått.
De fleste hunder (95%) utvikler aldri symptomer men hos noen vandrer den spiralformede organismen til bindevev, hovedsakelig ledd, men også andre steder i kroppen kan rammes. Sykdom kan utvikles, sannsynlig som følge av kroppens immunrespons. Eksperimentell infeksjon av hund med Borrelia burgdorferi har hos valper mellom 6 og 12 ukers alder og hos immunosupprimerte unge hunder gitt feber, nedsatt appetitt og leddbetennelse, som imidlertid forsvant uten behandling.
Ifølge «ACVIM Small animal consensus statement on Lyme disease» anses leddbetennelse av multiple ledd og nyreskade være de eneste symptomer som kan associeras med infektion med Borrelia burgdorferi sensu lato. En rekke andre symptomer fra hjerte, hud og nervesystem har i kasusbeskrivelser blitt koblet til seropositivitet for borreliose hos hund, dog uten annen diagnostikk enn serologi. Voksne hunder danner antistoff men får sjeldent symptomer. De symptombeskrivelser man leser om i litteraturen og på nett når det gjelder borreliose hos hund gjelder som regel de borreliatyper (ffa B. burgdorferi sensu stricto)som dominerer i Nordamerika, og som er uvanlige her i Norden.
DIAGNOSTIKK
Klinisk borreliose hos hund er en vanskelig diagnose å stille.
PCR
Ved hjelp av PCR (test for genetisk material fra selve organismen) kan man søke etter borrelia i leddvæske, hud eller annet infektert vev. I blod er organismen vanskelig å finne med PCR. En hudbiopsi tatt fra stedet flåtten satt er bra prøvematerial. Prøver kan også tas fra hudområder der hunden har hatt mye flått. Men borrelia kan ligge lenge igjen i vevet uten å gi sykdom, så et positivt prøvesvar innebærer ikke nødvendigvis at hunden vil bli syk.Tross at PCR som metode er meget følsom utelukker ikke et negativt prøvesvar borreliose. PCR skiller heller ikke mellom levende og døde borreliaorganismer.
SEROLOGI
Serologisk undersøkelse for antistoff mot borrelia kan også utføres. Positivt resultat innebærer da at hunden har vært eksponert, men en bør da huske at 95% av voksne hunder aldri faktisk blir syke av borreliaeksponeringen. Prøvesvaret må derfor alltid sammenholdes med hundens tilstand. Antistofftitere vedvarer i flere år og hunden kan reinfekteres. Serologisk parprøve etter påvist høg titer er derfor poengløst. En parprøve 2-3 uker etter negativ eller lav titer vil derimot gi en pekepinn at eksponeringen for borrelia har skjedd nylig. Det tar ofte 2-3 uker for antistoff å respondere på eksponering. Serologisk parprøve i fravær av symptomer forenlige med borreliose er derimot også poengløst; Virker hunden helt frisk og symptomfri så hører den trolig til de 95% av voksne hunder som blir eksponert for borrelia uten å bli syke.
ANBEFALT DIAGNOSTIKK
Diagnosen borreliose skal stilles ut fra kliniske symptomer, utelukking av differensialdiagnose og positiv serologi eller PCR. I leddvæske fra hunder med borreliaartrit kan økt celletall fremfor alt neutrofiler sees.
BEHANDLING AV BORRELIOSE HOS HUND
I Norge sier Legemiddelverkets seneste protokoll ( fra 2014) at symptomatisk borreliose hos hund skal behandles i 28-30 dager med doxyxyklin 10mg/kg. I Sverige er protokollet noe annerledes. Sveriges Veterinærmedisinske Anstalt skriver følgende:«Det finnes i dag dårlig underlag for å definere optimal behandling av symptomatisk borreliose hos hund. Ved antibiotikabehandling (doxycyklin men hellre amoxicillin) sees som regel en forbedring innen 24-48 timer. Tross høge doser antibiotika under 30 dager har man imidlertid fortsatt kunnet påvise borrelia (Borrelia burgdorferi sensu lato )i vevsprøver etter behandling hos eksperimentelt infekterte hunder. Hundar anses imidlertid spontant bli symptomfrie fra akutte leddsymptomer, (som ofte kommer og går), uansett om behandling settes inn eller ikke, innen dager til uker. Positiv antistofftiter kan derfor ikke sees som bevis på klinisk sykdom. Det finnes i dag ikke tilstrekkelig grunnlag for å definere hva som er optimal behandling av hunder med symptomatisk borreliose.»Sier normgruppen i Sverige.
SVA i Sverige henviser også til Sveriges veterinærforbunds antibiotikapolicy for hund og kattsjukvård fra 2009. Der kan man lese følgende:
«Siden 95% av seropositive hunder ikke utvikler klinisk sykdom er det av største vekt at man sikrer seg en så korrekt diagnose som mulig før behandling. Siden sikker diagnose er meget vanskelig å stille har antibiotika ofte blitt brukt som diagnostisk hjelpemiddel.Ved borreliose hos hund sees ofte bedring innen 24-48 timer etter innsatt antibiotika. Denne må imidlertid tolkes med stor forsiktighet, da halthet ved borreliose kan være intermittent og ofte forsvinner innen dager til uker uansett antibiotikabehandling. Dessuten har doksycyklin vist seg å ha antiinflammatoriske og bruskbeskyttende egenskaper i skadet ledd ved noninfeksiøs leddbetennelse. …De behandlingsanbefalinger som finnes i dag for hund baserer seg oftest på ekstrapoleringer av humanmedisinske resultater og de behandlingsstudier som er gjort på hund viser varierende resultater. I svenske behandlingsanbefalinger fra Läkemedelverket for borreliose hos menneske angis 10-21 dagers behandlingstid, avhengig av symptomer. Forlenget behandlingstid har ikke vist seg å ha bedre effekt.
Humant er det ikke uvanlig med gjenværende symptomer i mer enn tre måneder etter behandlet infeksjon, iblant også etter adekvat antibiotikabehandling. Årsaken til dette er ikke helt klarlagt men gjentatte antibiotikabehandlingar ved leddbetennelser gir ikke resultat. Man sier også at human borreliose liksom borreliose hos hund ofte er symptomfri og i høy grad selvhelende.De anbefalinger som finnes i litteraturen for behandling av borreliose hos hund er fremfor alt doxycyklin eller amoxicillin i 3‐4 uker. Doxycyklin nevnes ofte som førstehåndsalternativ siden denne antibiotika har god fordeling i forskjellige vev grunnet høg fettløselighet.En annen årsak til at amerikanske forfattere liker doxycyklin som førstehåndspreparat er at substansen også virker mot et flertall andre flåttbårne sykdommer som finnes i Nordamerika, men som vi ikke har i Norden.. Til valper anbefales amoxicillin hvis man vil unngå emaljeskader og misfarving av tenner. Risikoen for dette ved bruk av doksycyklin er imidlertid mindre enn risikoen ved bruk av tetracyklin.» (Jeg har senere også fått beskjed at ved leddbetennelse hos menneske er behandlingstiden 4 uker.)
KONKLUSJON
Vår interne rutine ved Grim Torv VeterinærHus per i dag ved mistanke om borreliose hos hund er nå å være meget nøye med diagnostikken , og ved eventuell behandling holde oss innenfor mest mulig restriktive protokoll, dog med kontroll av pasienten for å se om behov foreligger å forlenge behandling.
PROFYLAKSE
Man kan i dag vaksinere hunder mot Borreliose. Borrelia er imidlertid ikke den eneste flåttbårne sykdommen i Norge. Flåttprofylakse anbefales til alle hunder som eksponeres for flått, både for hundenes egen skyld og for å unngå smitte av eier og mennesker i hundens nærhet når hunden tar med seg flått inn i hjemmet.
HVA SKJER VIDERE?
Vi har fått vite at Sørlandet Sykehus, Legemiddelverket og Veterinærinstituttet nå har en pågående kommunikasjon om anbefalte protokoll ved klinisk borreliose hos hund og det skal bli spennende å se om de norske behandlingsanbefalingene endres eller forblir de samme.Siden 2015 er der så vidt vi vet ikke kommet noe oppdateringer fra Legemiddelverket om anbefalt behandling av Borrelia. Det er imidlertid ikke i dag bedre grunnlag for de anbefalinger som foreligger enn det var for fire år siden.
(Vi takker Anneli Bondehagen Bråten Groseth for fint hundebilde. Hunden der har ikke noe med problemstillingen å gjøre men ligger i gress nær vann der hunder lett kan få flått.)